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U0102

DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO^(1)
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

    Al Sig. Sindaco
del Comune di PAU

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________
nat___ a _______________________________________________ il _________________________
residente nel Comune di _____________________________________________________________
in via __________________________________________________________________ n. ________
telefono n. _________________________________________________________ essendo affetto da:
❑ gravissima infermità, tale che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l’ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
ovvero
❑ da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ______________________________ presso l'abitazione sita in via _______________________________________________ n. ________
del Comune di ____________________________________________________________________.
	Allo scopo allego:
❑ un certificato medico A.S.L. attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell’art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio^(2).
❑	certificato medico A.S.L. attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali^(2).
		Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Timbro

	Data ______________________                           	__________________________________
					(firma)

(1)	La domanda va presentata, non oltre il quindicesimo giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti.
(2)	Il certificato non deve essere in data anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.